Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan

Pemeliharaan kesehatan adalah hak tenaga kerja. JPK adalah salah satu program Jamsostek yang membantu tenaga kerja dan keluarganya mengatasi masalah   kesehatan. Mulai dari pencegahan, pelayanan di klinik kesehatan, rumah sakit, kebutuhan alat bantu peningkatan fungsi organ tubuh, dan pengobatan, secara efektif dan efisien. Setiap tenaga kerja yang telah   mengikuti program JPK akan diberikan KPK (Kartu Pemeliharaan Kesehatan)   sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Manfaat JPK bagi perusahaan yakni perusahaan dapat memiliki tenaga kerja yang sehat, dapat konsentrasi dalam bekerja sehingga lebih produktif.

Jumlah iuran yang harus dibayarkan:

Iuran JPK dibayar oleh perusahaan sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2012 tentang perubahan kedelapan atas Peraturan Pemeritah Nomor 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja, dengan perhitungan sebagai berikut:

• Tiga persen (3%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 4.725.000) untuk tenaga kerja lajang
• Enam persen (6%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 4.725.000) untuk tenaga kerja berkeluarga
• Dasar perhitungan persentase iuran dari upah setinggi-tingginya Rp 4.725.000,-

Cakupan Program

Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan sebagai berikut:

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo
2. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan), adalah pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis
3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit
4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau istri tenaga kerja peserta program JPK maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).
5. Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh
6. Emergensi, Merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

Pelayanan yang lain:

• Prosedur Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
• Prosedur Pelayanan Farmasi
• Prosedur Pelayanan Klaim Perorangan

Hak-hak Peserta Program JPK:

1. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan yang   ditetapkan, kecuali pelayanan khusus seperti kacamata, gigi   palsu, mata palsu, alat bantu dengar, alat Bantu gerak tangan dan kaki hanya diberikan kepada tenaga kerja dan tidak diberikan kepada anggota keluarganya
2. Bagi Tenaga Kerja berkeluarga peserta tanggungan yang diikutkan terdiri dari suami/istri beserta 3 orang anak dengan usia maksimum 21 tahun dan belum menikah
3. Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai atau mendekati dengan tempat tinggal
4. Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan pada Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk oleh PT Jamsostek (Persero) ataupun tidak.
5. Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan pilihan fasilitas kesehatan tidak sesuai lagi dan hanya diizinkan setelah 6 (enam) bulan memilih fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat  I, kecuali pindah domisili.
6. Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan bila tidak puas terhadap penyelenggaraan JPK PT. JAMSOSTEK (Persero).
7. Tenaga kerja/istri tenaga kerja berhak atas pertolongan persalinan  kesatu, kedua dan ketiga.
8. Tenaga kerja yang sudah mempunyai 3 orang anak sebelum menjadi peserta program JPK, tidak berhak lagi untuk mendapatkan pertolongan persalinan.

Kewajiban Peserta Program JPK

1. Menyelesaikan Prosedur administrasi, antara lain mengisi formulir Daftar Susunan Keluarga (Formulir Jamsostek 1a)
2. Memiliki Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
3. Peserta wajib memilih PPK (pelaksana Pelayanan Kesehatan) tingkat I (pertama) untuk dicantumkan di KPK (Kartu Pemeliharaan Kesehatan). Perubahan PPK tingkat I (pertama) tersebut dilakukan 2 kali dalam setahun, kecuali dikarenakan sesuatu hal, seperti pindah rumah, PPK tingkat I (Pertama) awal telah penuh kuotanya maka diperbolehkan peserta mengubah PPK tingkat I (pertama) pilihannya  (duplikasi)
4. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan.
5. Segera melaporkan  kepada PT. JAMSOSTEK (Persero) bilamana terjadi perubahan anggota keluarga tidak lebih dari 7(tujuh) hari misalnya : status lajang menjadi kawin, begitu pula sebaliknya apabila status dari berkeluarga menjadi lajang, penambahan anak, anak sudah menikah, anak sudah bekerja dan atau anak berusia 21 tahun, anggota keluarga meninggal dunia.
6. Segera melaporkan kepada Kantor PT. JAMSOSTEK (Persero) apabila Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) milik peserta hilang / rusak untuk mendapatkan penggantian dengan membawa surat keterangan dari perusahaan atau bilamana masa berlaku kartu sudah habis.
7. Bila tidak menjadi peserta lagi maka KPK dikembalikan ke perusahaan.
8. Iuran TK Lajang 3% dan Keluarga 6% ditanggung oleh Perusahaan dengan batasan upah 2(dua) kali Penghasilan Tidak Kena Pajak  Keluarga  dengan Anak 1(PTKP K-1).
9. Dalam hal pengusaha menunggak iuran >= 1(satu) bulan, maka :
   1. Pelayanan JPK dihentikan sementara waktu.
   2. Pengusaha wajib memberikan terlebih dahulu pelayanan pemeliharaan kesehatan kepada tenaga kerja.
   3. Badan Penyelenggara akan mengganti jaminan yang menjadi hak tenaga kerja/peserta JPK kepada pengusaha sesuai dengan ketentuan yang berlaku setelah pengusaha membayar seluruh tunggakan iuran beserta dendanya.
   4. Permintaan penggantian jaminan yang menjadi hak tenaga kerja/peserta JPK oleh Badan Penyelenggara sebagaimana dimaksud pada Butir (c) tidak boleh melebihi jangka waktu 3(tiga) bulan sejak melunasi tunggakannya.

Prosedur Mendapatkan Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

1. Mendaftarkan diri sebagai peserta JPK melalui perusahaan setempat / tempat tenaga kerja bekerja secara kolektif sesuai dengan Kantor Cabang Kepesertaan.
2. Tenaga kerja mengisi formulir Daftar Susunan Keluarga (Formulir Jamsostek 1a) dalam rangkap 2 (dua) dengan waktu pengisian maksimum 1 (satu) minggu dengan dilengkapi pas foto 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar per orang. Untuk anak umur dibawah 2 (dua) tahun tidak perlu dengan foto.
3. Setiap tenaga kerja memilih fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama sesuai dengan daftar fasilitas yang ada.
4. Selama menunggu selesainya Kartu Pemeliharaan Kesehatan, peserta dapat memperoleh pelayanan kesehatan dengan mempergunakan Kartu Pemeliharaan Kesehatan sementara dalam bentuk Resi Pendaftaran yaitu formulir Daftar Susunan Keluarga (Formulir Jamsostek 1a lembar kuning), yang disahkan oleh Badan Penyelenggara dan Perusahaan.
5. Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang telah selesai akan diserahkan kembali kepada masing-masing peserta melalui perusahaan tempat tenaga kerja tersebut bekerja.
6. Pada waktu penerimaan Kartu Pemeliharaan Kesehatan asli maka kartu sementara tersebut harus dikembalikan kepada perusahaan masing-masing.
7. Perpanjangan Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) dilakukan 30 (tigapuluh) hari sebelum habis masa berlaku.

Hal-hal yang tidak menjadi tanggung jawab badan penyelenggara (PT Jamsostek (Persero))

1. Peserta

• Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh Badan Penyelenggara
• Akibat langsung bencana alam, peperangan dan lain-lain
• Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri, tindakan melawan hukum
• Olah raga tertentu yang membahayakan seperti: terbang layang, menyelam, balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju, panjat tebing, arum jeram
• Tenaga kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah mempunyai 3 (tiga) anak atau lebih, tidak berhak mendapatkan pertolongan persalinan

2. Pelayanan Kesehatan

• Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK, kecuali sedang berpergian/dinas/cuti dan/atau  kasus emergensi dan bila harus rawat inap, ditanggung maksimal 7 hari perawatan sesuai standar rawat inap yang telah ditetapkan.
• Pemeriksaan kesehatan umum/berkala (General Check Up/Check Up/ Regular Check Up), termasuk papsmear, kecuali Papsmear untuk menegakan diagnosa.
• Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri.
• Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan narkotika, psikotropika dan zat aditif.
• Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (Occupational diseases / accident ).
• Penyakit menular seksual termasuk penyakit penyertanya.
• Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan.
• Kehamilan dan persalinan anak ke  4 (empat) dan seterusnya dan segala sesuatu yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan tersebut.
• Pelayanan  khusus (Kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu dengar, prothesa anggota gerak) hilang /rusak sebelum waktunya tidak diganti.
• Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab Penyelenggara JPK
• Perawatan dan tindakan kosmetik untuk kecantikan
• Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung.
• Pemeriksaan penunjang diagnostik tanpa indikasi medis atau tidak ada kaitannya dengan penyakit

3. Obat-obatan:

• Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit.
• Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang bukan indikasi medis.
• Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya.
• Obat-obatan gosok seperti minyak kayu putih dan sejenisnya.
• Obat-obatan lain seperti : verban, plester, gause stril.
• Obat-obatan untuk mendapatkan kesuburan.

4. Pembiayaan:

• Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat.
• Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan rawat dan klaim.
• Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan / pengobatan di Rumah sakit yang ditunjuk.
• Biaya perawatan sedang berpergian/dinas/cuti dan/atau kasus emergensi lebih dari 7 (hari) diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK.
• Batas waktu pengajuan klaim paling lama 1 (satu) tahun setelah tanggal kejadian,selebihnya akan ditolak.